Author interview

関節リウマチ

山本一彦氏

2018年2月8日掲載

―― 今回のPrimer「Rheumatoid arthritis（関節リウマチ）」について、インパクトはどこにあるとお考えでしょうか？

関節リウマチ（rheumatoid arthritis: RA）は、有病率が0.5〜1%と自己免疫疾患としてはかなり高頻度にみられる疾患です。この20年で、生物学的製剤や経口小分子薬などが登場し、自己免疫疾患や炎症性疾患の治療法が劇的に変わりつつあります。RAはそのなかでもとくに多くの新薬が開発された疾患の一つで、臨床応用において先端を走っています。また、診断法や評価法などの点でも新しい動きがみられています。そのために論文数も多く、全体を俯瞰するのは容易ではありません。一方、発症の原因や病態理解には不十分な点も多く残されています。

このような状況において本総説は、現時点でのRAに関する疫学、ゲノム、エピゲノム、環境因子（性別、喫煙、薬剤、腸内細菌など）を含めたリスク要因、疾患メカニズム、病理、診断、予防法、治療法、効果と副作用、生活の質の評価、労働生産性と、多岐にわたり、最近のコンセンサスと新しい考え方を的確にまとめ、全体が見渡せるようになっています。この点こそ、本総説の最大のインパクトといえます。

―― どのような新たな知見や視点が紹介されたのでしょうか？

欧米を中心に、代表的なRAの研究者と臨床家（欧州6名、米国4名、日本1人）がそれぞれの専門項目を担当し、全体については、この領域におけるインパクトファクターが最も高い欧州リウマチ学会の学会誌（Annals of the Rheumatic Diseases）で編集長を務めるJosef Smolen氏が中心となってまとめています。そのため、最新知見を集めたタイムリーな総説になっていると考えます。

―― 診断、治療、予防などにどのように生かせるとお考えでしょうか？

診断や治療などは大きく進展しているものの、まだ十分ではないRA領域の現状を理解し、目の前にある臨床問題に適切に対応するとともに、明日の医学を目指し、よりよい方向性を考えていくことが重要です。少しでも早く正確に診断し、病勢を十分に抑える的確な治療を始め、寛解導入し、それを維持することで関節破壊を抑制すべきですが、実際には容易ではない点が多くあります。本総説は、このようなことの理解に役立つでしょう。とくに若い臨床医や研究者の方々には、RA領域全体の方向性を把握するのにとても良い総説だと思います。

―― 残された謎、解明すべき病態等はございますか？

第1は、RAが本当に一つの疾患なのかどうかという問題です。現在のRAとされる疾患は症候群であり、異なる病態の集合体かもしれません。第2は、発症前の自己免疫状態が病的なのか否か、発症前に存在する自己抗体の病的な役割はどこにあるのか、このような状態においてなぜRAが発症するのか、といった点です。第3に、発症前に治療すること、すなわち発症予防が可能かどうかの判断ができていない点。第4に、RAの慢性病態を継続するのは、どのような免疫応答や炎症なのか、反応する抗原が拡大する自己抗体やリウマトイド因子（自己のIgGに対する自己抗体）の役割、各種のサイトカインの役割なども詳細に理解されていません。そして、これらを抑制する生物学的製剤の多くが、必ずしも患者全員に効くわけではない理由も未解決です。その背景には、ヒトのRA病態を反映する最適なモデルがなく、解析手段が十分でない問題もあります。

―― 日々の臨床や研究への思い、若手臨床医へのアドバイスをお願いできますか？

RAは、まだまだチャレンジしなければならない点が多く残っている疾患です。従来、研究の中心になっていた免疫学や疫学研究だけでなく、ゲノム、エピゲノム、ノンコーディングRNA、マルチオミックスなど、多くの知見と手段を駆使し、病態において何がおきているのかを詳細に理解することが重要でしょう。最近のトピックスの一つに、ゲノムワイド関連解析（GWAS）で判明したリスク一塩基多型（SNPs）の多くが、エンハンサーなどの遺伝子発現に関係する領域にマップされたとの報告があります。まだまだ、面白い解析対象がたくさんあるはずです。

聞き手は、西村尚子（サイエンスライター）。

Nature Reviews Disease Primers 掲載論文