日本における肥満対策の選択肢を拡大
早期発見と生活習慣改善、そして新たに承認された抗肥満薬を組み合わせるという多面的アプローチによって、日本における肥満者を低減させ、医療システムの負担を軽減できる可能性がある。
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2030年までに、世界の約6人に1人が肥満になると推定されている。肥満は、体脂肪の過剰な蓄積を特徴とする状態で、心血管疾患、糖尿病、筋骨格系疾患、一部のがんのリスク上昇と関連している。肥満はしばしば内臓脂肪の蓄積を伴い、また、これまでは体重管理の問題として単純化されてきた。
しかし現在、肥満は、遺伝、生理機能、環境因子、教育および脳機能などの影響を受ける複雑な慢性病態として認識されるようになり、効果的な予防と治療戦略に関する研究が盛んに行われるようになっている。
肥満の病態と、特に食欲とエネルギー利用の根底にある分子機構の理解が進むにつれて、飽満感や満腹感、消化と代謝を調節する中枢神経系経路を標的として体重減少を促進する薬物治療の選択肢が増加した1。
こうした抗肥満薬が利用できるようになったことで、この病態の管理と治療方法に変化がもたらされた。
「抗肥満薬を、食事や運動といった生活習慣の改善と組み合わせることで、体重や内臓脂肪を有意に減少させられる可能性があります」と、大正製薬株式会社（本社：東京都）のセルフメディケーション臨床開発部長の坂井荘一氏は言う。
坂井は、抗肥満薬に関連してヘルスリテラシーを向上させることが、生活習慣の改善を含めた総合的な解決策の一環として、肥満や肥満関連疾患のマネジメントに役立つ可能性があると主張する。
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重要な違い
日本では、体重に関連した2型糖尿病や心血管疾患の発症率が増加傾向にあるが、臨床的に肥満と分類される人口の割合は米国の10分の1である。
この理由の1つは、肥満のスクリーニングに広く用いられているボディーマス指数（BMI）が、アジア系と欧米系の集団間の内臓脂肪分布の違いを考慮していないことだと坂井は指摘する2。
「日本の肥満の病態学的特徴は、欧米など他地域のそれとは異なるのです」と坂井は言う。「アジア人の集団は、欧米人の集団よりもかなり低いBMIで、心血管疾患と2型糖尿病のリスクが高くなるのです」。
BMIは、体重（kg）を身長（m）の2乗で除算することで算出する。世界保健機関（WHO）の基準では、BMIが30以上の成人は肥満と分類される。この基準を用いると、日本で肥満と分類される成人はわずか4.5％となり、この数字は肥満関連疾患の有病率と整合しないと坂井は話す。
日本肥満学会は、日本人集団の肥満の閾値としては、BMI 30ではなく25を用いることを推奨している。また、過剰な内臓脂肪の蓄積とそれに伴う肥満関連疾患のリスク上昇の指標として、ウエストサイズを男性で85 cm以上、女性で90 cm以上とすることを推奨している。
研究者たちは、これらの基準を用いることにより、肥満症リスクのある人を早期に特定でき、治療や予防戦略による早期介入の機会がもたらされると主張する。
より多くの治療選択肢
日本の肥満症診療ガイドラインでは、肥満に起因・関連する健康障害を合併するか、その合併が予測される場合で、医学的に減量を必要とする病態を肥満症と定義し、薬物療法を含む各種治療を適応することが規定されている。しかし今年まで、日本で承認された肥満症治療薬として使用されているものは食欲抑制薬のマジンドールのみであった。この薬剤の服用は、短期間しか認められていない。
「マジンドールは、肥満症治療において、食事療法や運動療法の短期的な補完薬として、BMIが35を超える患者に限定して使われてきました」と坂井は言う。「2023年3月にセマグルチドが承認されたことで、より長期間かつ広範な対象集団への処方が可能になります」。
セマグルチドは、グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）受容体作動薬で、ホルモンであるGLP-1（食事に応答して腸内で放出され、インスリンの分泌を促す生体分子）と類似した作用を示す。セマグルチドを高用量で投与すると、脳に働きかけて食欲を抑制する作用も持つ。
セマグルチドなどのGLP-1受容体作動薬は、海外では現在、肥満症と診断された患者の治療に広く使用されており、日本でも肥満症患者に広く処方されるようになる可能性がある。しかし、複数の戦略を組み合わせた早期介入を行うことで、肥満症の発症を未然に防ぐことも重要である。
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これとは別に、日本では2023年2月に、肥満に関連する内臓脂肪を減少させる初のOTC医薬品として、オルリスタットが承認された。オルリスタットは、食事中の脂肪の吸収を抑制するリパーゼ阻害薬であり、生活習慣の改善と組み合わせることで、肥満症を発症する前の内臓脂肪の過剰蓄積を治療することができる。
「日本では、オルリスタットが承認されるまでは、肥満に対するOTC医薬品は漢方薬のみでした」と大正製薬のセルフメディケーション臨床開発部 グループマネージャーの藤田透氏は言う。「つまり、臨床的な裏付けのある新しい薬剤3,4の選択肢が必要だという状況です」。
体重減少に向けた多面的アプローチ
坂井は、長期的な体重管理のための薬剤の数が増えるからこそ、こうした薬剤についての誤解を解消することが重要だと言う。
「薬をただ服用するだけで体重が減ると考えている人が少なからずいます」と坂井は危惧する。「しかし、抗肥満薬が最も効果を発揮するのは、バランスの取れた食事、定期的な運動、生活習慣の改善と組み合わせた場合です。抗肥満薬は、こうした多面的アプローチの一部であるべきです」。
ヘルスリテラシーが向上して、効果的な抗肥満薬を適切な生活習慣の改善と組み合わせて利用できるようになることで、肥満や体重関連の健康問題を予防・管理・治療するための非常に効果的なアプローチが可能になり、究極的には国民の医療費の削減につながり得ると、藤田は指摘する。
「高齢化が進む日本では、医療への公的支出が急増しています」と藤田は言う。「抗肥満薬によって、肥満の進行を抑制して、肥満関連の医療費を削減するための解決策がもたらされるのです。スマートフォンの生活習慣改善アプリなど新たなツールも活用して生活習慣改善を支援し、必要に応じて抗肥満薬を適切に服用することで、人々がより健康で長生きできる環境を作り出せるでしょう」。
参考文献
- Müller TD et al. Nat Rev Drug Discov. 21, 201–223 (2022). https://doi.org/10.1038/s41573-021-00337-8
- Kadowaki T et al. Int J Obesity. 30(7), 1163–1165 (2005). https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0803248
- Shirai K et al. Adv Ther. Jan;36(1): 86-100 (2019).https://doi.org/10.1007/s12325-018-0835-5
- Shirai K et al. Adv Ther. Jan;36(1): 217-231 (2019). https://doi.org/10.1007/s12325-018-0822-x
原文：Expanding options for tackling obesity in Japan
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